事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
165件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206B90784231883C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着していた患者が夜間0時に呼吸困難感を訴え、酸素を開始した。酸素飽和度の低下があったため、サ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H996325084D5EC74D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22日まで持続点滴60ml/Hであったが、23日より20ml/Hに減量になっていた。点滴の更新を行う際、業務に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013230D167EE3B33
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
75歳男性。腹腔鏡下で胃幽門側切除をされた患者。腹痛を訴えられ、中心静脈栄養が開始となり、翌日ビーフリード輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBFB0DCDDFC14D4C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎歯肉癌にて下顎骨悪性腫瘍手術実施。 動脈皮弁を行うため患者下肢側は形成科医師、頭部側は口腔外科医師が担当し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA851C84906F00D55
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/7、開頭血腫除去+クリッピング術後救命ICU入室。翌日1/8よりオザグレル投与開始指示がPIMS上反映され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88193B41D8EE884C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／３０、２３時の点滴終了後、点滴のルートに血液逆流あり。その後、滴下調節していたが、２３：５５、点滴本体ス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83F605B5731D7FB0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痔の手術を実施した患者に看護師がＧＥを実施したと他病棟の師長から指摘を受けた。記録の確認をすると、患者が便秘で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB66801D5CD527D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昇圧目的でイノバンとノルアドレナリンの指示がある患者。ノルアドレナリン3ml/H投与中で血圧低下した為、ノルア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H231D919E9A633ECB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急搬送され、大動脈解離のため転院搬送になった。救急車のストレッチャーに移送し、搬送後、処置室に戻ると切り替え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19855606723864DF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月３日、０時のラウンド時、２２時につないだ抗生剤が空になり、点滴が詰まっており、ルート内へ逆血しているのを発...
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