事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H146FDC244E1945B3
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳室ドレナージ術を実施。患者退室後、リーダー看護師は器械洗浄を自ら行うため、その際に器械カウントをすればよいと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD9C821ECAE0301D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全憎悪の患者へワーファリンが未投与となった。 2/8、夕方以降に緊急入院となった患者。薬剤師確認の時点では...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E6CA650C2441FAD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服はすべて自己管理の患者。本人外出後ベッドからアドシルカと思われる錠剤が1錠出てくる。外出中のため本人には確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BFB759C56576DC5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後にカモスタットメシル酸塩錠およびトラネキサム酸カプセルの内服確認をするために訪室すると、飲み殻を捨ててし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7487E4EF3749B4B6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギーのある薬剤を投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4FEEFFCA55F921B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産で管理入院中の妊婦のマグセントを照合する際、翌日分のマグセントであると気づかずにスタッフ2人で照合した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19DA079505804D42
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13日にA患者が退院するため心電図モニターを外した。ナースステーションに戻り、セントラルモニターを見たところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H911F193D61B180CD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後、看護師に知らせることなく内服している。降圧剤1錠であるが、残数が少なく、2錠内服していることを発見する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35459C839B5ECEFD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時に側管から3回目の抗生剤(タゾピペ)を1時間かけてする予定だった。開始後30分、順調に滴下されているか確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CCCEBF2F7DE842C
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時過ぎ、始業時点検で酸素流量とチューブに異常ないこと確認。10時40分ころから歩行訓練のため理学療法士にて中...