事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A2D7F98131F4F8B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
PLE加療中、内服薬自己管理の患者。2/14に明日からサムスカ減量との指示を受け、15時頃患者からサムスカの薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A9C9BC3B4D53D8
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
技師の体位調整を目の前で見ていたため、送脱血管が引っ張られた時点ですぐに対応できたため、送脱血管が抜けることな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9F24A8BF235D5F9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
VVシャントにコイル塞栓後の患者。夜勤帯で翌日の内服薬を組む際に、処方切り替えのため6Rを確認と前回の用量と確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6835E24EFA4A7BBF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
居残りの器械出し看護師として、ロボット支援下膀胱全摘術の手術についていた。閉創前カウント時、ブランドオプチュレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8617CD7720FA7ABD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペア看護師と新人看護師の3人で10時の薬を確認した。新人看護師の内服準備を見守っていたが、正しく実施できていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H289394D25D649229
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
K値が基準範囲内となったため明日よりグルコンサンK内服中止となり、返品するために26日〜14日分オーダーされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA54D82145C0CF4C
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯で心電図モニターリコールすると、日勤帯の15時54分から波形が出ていなかった。患者に装着している心電図を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B154E69B4FD56D1
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯で心電図モニターリコールすると11時8分から波形が出ていなかった。装着している心電図モニターを確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE91242D2F866D025
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者はGAIAに呼吸回数が表示されるようになっているが、モニターの不具合により反映されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0699F56EA512698
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌患者に化学療法施行された。シスプラチン投与の翌日からイメンドカプセル、翌々日からデカドロン内服2日間の処...