事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1049件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFA49103D8E32D2D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼分の内服薬と一緒に、シリンジに白湯を入れて患児の母に渡した。内服の空チェックをすることを忘れてしまい、16時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FEF89A120B8D221
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14日より内服トレーニングを開始していた患者。13日よりフォイパン、トランサミン開始となっていたが、内服トレー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243AAAAF4F89AE72
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/13に受け持ち看護師が、2/14からイン流量60→30ml/hに変更の指示を指示画面で受け取り、付箋に2/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6529D1460F50D76A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前1例目でカテーテル検査のあった患者。入院前から血糖降下薬を朝食時に内服していたが、その日は検査のため朝食が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDC0EA8596208DFA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月7日、明日退院予定の患者で内服を自己管理をしていた。長日勤帯で担当していた看護師が、実施入力欄で前日処方内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77847D8EE3058101
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて加療中の患者。担当看護師が10時のラジカットを輸液ポンプで開始した。開始後に気泡のアラームがなり、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF35B03A2A2CEC393
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患児へカフアシストを行い、その後注入と内服薬投与をする予定であった。いつも注入前に内服薬を投与していたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105FFD9F25E48C9A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時9分よりイホマイド2.9g、生理食塩水500mlを投与開始していた。 17時頃に16時処方分のフロセミド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CDA6162D08249DC
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
気管支鏡が終了し、11：45に車椅子で帰室した。その後はベッド上安静、担当看護師によりバイタルサイン測定、モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E69E53B2CAF2A8
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
2時40分ごろに訪室した際に、ベッドから転落しているところを発見する。発見時にはベッドは1点柵であり、ナースコ...
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