事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEF4C221BDFDBDB5
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU受けを行った。ICUの看護師から申し送りを受け、体外式ペースメーカーが設置されていることを確認する。IC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FC99ACF418A52F3
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/24体幹ギプスを除去後、脊柱にMDRPUを発見した。黄色壊死となっており骨に至っている可能性があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0699D68EA9CCAFE2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師と2名で6Rに沿って点滴の照合をおこなった。その際、注射ラベルのミルリーラ18mgと生理食塩液32ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H741CA82BEFCC049A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左下肢リンパ浮腫に対してリンパ管静脈吻合術の手術中。リンパ管静脈吻合時、11-0ナイロンを鑷子で把持しようとし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8556E55CBE95754D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時注射払い出しようの一般薬取りそろえ中、リコモジュリン点滴12800を2V取りそろえないといけないところ、誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18130332D1C91129
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢持続点滴を留置するため、医師より生理食塩水20mLとヘパリンナトリウム注N5000単位0.2mLを準備する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1813E00BC64E9C57
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
単純血漿交換施行時、異型輸血だったためFFP由来のアレルギーが発生した。その際、医師からアレルゲンのFFPを破...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD172725E391A0718
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時半に手術室に出棟予定であった。術前点眼15時15分にネオシネジンとサンドールPの点眼指示あり。カート上に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C0D4F080DD60EF7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT前に医師が逆血確認をおこない、ソリューゲンFをシリンジ20ml手押しで投与し、抵抗がないことを確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DD6FA8C5C807070
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術器械カウント間違い。器械カウント時、本来、短曲クーパー2本、短直クーパー1本、長曲クーパー1本のところ、短...