事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
865件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8D6FC473FE0185B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VA閉塞でt−PA投与した患者。朝の内服でピオグリタゾシン2錠内服する予定であった。栄養投与前、看護師間で栄養...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80546D8D65E28A8C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月18日16時頃、手術室にて開心術後、器械カウントをして洗浄室へ運んだ。その際、基本セットAのかごにドベーキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC81AC5767D8499D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/4入院時、持参薬確認でサーティカン錠の用法用量を確認し、その用法用量（サーティカン錠 9時1.5mg・21...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F8156FECD2BA098
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴末梢ラインの再留置が必要であったため実施したが、デノシンが血管外へ漏出してしまった。炎症リスク薬と認識して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60660D8D85B9671A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時の時点でIABP挿入長を15.7cmと長日勤看護師から引き継ぎをした際に長さを確認した。その後長日勤担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72B94FEE93641CF1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AAA術後であり、術後貼付薬や内服薬で血圧管理をしていた。貼付剤は12時の昼に貼付する予定であり、ケア予定と薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5020812EE55C5E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠37週6日、陣痛間隔1分〜2分であるが子宮口が4cmから開大しなかった。頸管熟化を目的に当直医よりブスコパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H613A73EA6D7E115D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の朝分のカルベジロールの内服をセットする際、指示ではカルベジロール10mg分2と記載、処方箋は1.25mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA11F506A9AA2B0A2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
変形性膝関節症に対し全身麻酔下で人工膝関節置換が実施された。手術中、骨切り時に使用する器械を器械出し看護師が落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B0E6CDAF3D9FB93
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aがシャワー浴実施のため点滴を接続部よりロックし、シャワー入ってもらう。その後点滴本体に接続するのを忘れ...
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