事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
535件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D1CACD962055E80
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル投与中の患者の点滴更新実施。10A20mlの組成指示の所、20A40mlの倍量組成で作成して更新。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3579BC9A808C6A92
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与量を確認した時に、酸素流量計の見方を間違ったまま確認しており、酸素3L/分で投与になっていると思いこん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD7D1CFCE0936760
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUフロアからエレベーターまで移動する間にSpO2値が60台前半まで下降してきた。もう1本の予備に持参してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14677E2060C1CD6D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レボレードを20時30分頃に内服していた。ナースコールがあり、「これ作って欲しい」とお菓子のカップ麺を手渡され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD55C3C84A85FDD8E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時にリスペリドン0.5mg1錠の指示有り準備、ダブルチェックの際、処方されているのがリスペリドン0.5mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H756C748814C15D2E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
元々持参のニフェジピン（10mg）を4錠分2でトータル40mg内服していたが処方切れため主治医に依頼。その際ニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013230D167EE3B33
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
75歳男性。腹腔鏡下で胃幽門側切除をされた患者。腹痛を訴えられ、中心静脈栄養が開始となり、翌日ビーフリード輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H404C12D41CD833B4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に処方指示書と食前薬確認した。その後ナース・コールがあり他患者対応のため病室へ行った。病棟に昼食が到着し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8FF3343E123879F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/31、10時30分頃、「ベルソムラ20mg 1T/分1 寝る前 6回分」の処方に対し、薬剤師Aがベルソムラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD60D60F360AB0398
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
センナリド（12）2T/不眠時で処方あり、便秘時の指示でないが調剤者、監査者が指摘できず病棟に払い出し。その後...
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