事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047E621FB31295CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のチューブに水が溜まっていたため、流すためにチューブを外そうと思い、コネクターを握ったところ破損した。I...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D7D8A4FDC23F9B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始約2時間後に、麻酔器にフィルターがついていない状態で手術が行われていると器械出し看護師に指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DA528405FB636B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下S状結腸切除術の手術に器械出しとして入っていて、閉創が終わり針糸があるか数を確認していたところ、針糸が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04FDD4D0C938CDF7
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
起床時に胸痛あり、ECG12誘導を取ったが電極のV5とV6をつけ間違っていたと検査科より指摘を受けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081689B977EEC0E5
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護部の連絡もで輸液ポンプの無断貸し出しがあり、病棟内で探すと本日OP患者の病室で無断貸し出しのポンプを発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081C31AF3E5D8B47
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/16の19:30肺炎、COPD増悪のため経鼻酸素を0.5L/分使用して緊急入院する。流量計をアクアパックに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09255E900C0BBBE6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月7日(金)。患者固定具が柔らかい状態であった。 固定具を硬化させるために、吸引器を用いて空気を抜いていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DD06F05A36B3DB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気泡の警報で運転が停止したままで、血液ポンプのみ作動しており。発見時まで約1時間30分ほど透析が行えていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A70FC75F0767A5A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
生後0日の児、呼吸障害がありサーボI使用開始となった。呼吸器設定は医師が指示を出し、臨床工学士が設定を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A903FC25E82B248
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は胸腔下左肺生検後に主治医と麻酔科医が担送し、11:20集中治療センターに入室された。帰室直後、主治医より...