事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B1F199C0C6CF1C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡消化管鉗子セット内のリユーザブルメス先電極延長軸の一部分が焼け焦げて裂けているのが、器械洗浄時に見つかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DA528405FB636B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下S状結腸切除術の手術に器械出しとして入っていて、閉創が終わり針糸があるか数を確認していたところ、針糸が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09255E900C0BBBE6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月7日(金)。患者固定具が柔らかい状態であった。 固定具を硬化させるために、吸引器を用いて空気を抜いていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3D7E0159AB0831
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後に器械を手術室内で確認。バネフックについては手術中使用しなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15AA20EE74A1F212
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
切断指再接合術で器械出し看護師を途中で下ろし医師が術中の器械の管理をしていた。使用したマイクロセットと切断指コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B553B631B9841F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院時に、本人と家族に術後に使用するバストバンドの説明と購入依頼をした。手術前日、本人とICUへ持って行く物品...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19A462B8FBE3794F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年1月1日15時頃発症の胸部症状にて、2日当院救急科受診。急性心筋梗塞と診断。緊急カテーテル検査を行い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F6FEB6791563064
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血にて緊急血管内治療となった患者。 患者移乗のためストレッチャーの柵を外した際、ウロバッグが落下し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4803ABE5D1B89B80
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守点検忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49B170F6BC631CDC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、11/27より人工呼吸器を使用していた。12/26の10時40分に病棟より「回路外れアラームが頻回に鳴...