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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23582080EF4D8293
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科で白内障の手術を新人器械出し看護師A(初めて眼科の手術を1人で担当)、外回り看護師B、執刀医で担当した。白...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34D42EFE9B734AC3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素化不良のため酸素2L/分使用し、SPO2 90%半ばを維持していた。病状説明のため車椅子移乗を介助した。酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4803ABE5D1B89B80
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守点検忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H495C18A70322F6FE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘出術に、器械出しに初めて入っていた。リガシュアーを医師に渡そうとしたときに、モニターにリガシュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57A3A36C57950D7D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
82歳の巨大ブラを有する患者が急性虫垂炎で緊急手術となった。 巨大ブラがあるため、最初の麻酔方法として脊髄くも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C67A5B1A760602C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
排便の希望があり、看護師Aが酸素を中央配管から車椅子用ボンベに付け替えてユニバーサルトイレへ移送。5分後ナース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F7F3BD382FE4CDC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SBTを11:30?13:30まで実施した。SBT問題なく終了し、その後、人工呼吸器に戻す。22時に夜勤に申し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C25DEBED8F6FD76
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉創時にガーゼカウントが合わずDrの手を止めてOPを遅延させてしまった。 看護師Aは16時に出勤し、器械出しを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC0DE43A47C54BD8
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
82歳の巨大ブラを有する患者が急性虫垂炎で緊急手術となった。 巨大ブラがあるため、最初の麻酔方法として、脊髄く...