事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35A43ED600C6F6AB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器設定調整目的で入院、連日CO2モニタリングを行いながら呼吸器設定を調整していた。発生日2時に他看護師より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H408C9539D80BE03F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査出棟から帰室後、4L/分で酸素投与していたが酸素中央配管に接続する際、2L/分で接続した。30分後SpO2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59A94FF1C64AD453
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血により入院中の患者で、点滴治療中である。夕食後に患者の希望でベッドをギャッジアップ70度で1時間程...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6372A62919E20456
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
尿道下裂に対して尿道下裂修復術の施行した児。輸液ポンプでYDソリタT1号輸液を、シリンジポンプでセフォチアムの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7121A96FC7E08EB0
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時に訪室すると輸液ポンプの電源が切れ、ヘパリン1万単位+生食86mLの残量が予定量より多いことを発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C34C007EE5875FE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタ再開時の忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H838A7A7A930EB9EC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
X線一般撮影室近くで、放射線技師よりレントゲン撮影禁忌となっている簡易グルコース測定センサーリブレをつけてきて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H852381B8A9BA631E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
狭心症で入院していた患者。10/21の午前中退院の患者。退院前に家族が来て着替えを済ませており、着替える時にス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86DF03D7E4F8752F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部Xp撮影時、金属物など身につけているものが無いか声かけをしたが、無いとのことでしたので撮影を行った。 その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D96E220B3FF14DD
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳神経外科の視床下核刺激術の器械出しを担当していた。視床下核に電極が挿入され、本体は左鎖骨下の皮下に挿入されて...