事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0361C3E3AD89F414
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時30分頃、記録に基づいて、除水量の計算を行ったが、計算が合わなかった。本来は20時50分から22時の間で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F12D57B9F79ABA7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＵＳ後の患者に２時間ＳＰＯ２モニター持続観察の指示あり、手順通り接続をし、カルテに飛ばしたがモニターにＱＲコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EBF3A6F01273650
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
翌週の幽門輪温存膵頭十二指腸切除術にエコープロ?ベが使用されるため、器械係が前日に収集しようとした際、紛失して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24B546195016628F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦの濾過流量の変更に気づかず、変更前の数値のままデータ入力を続けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6DF6647FDF74B7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性閉塞性肺疾患、気管切開され人工呼吸器管理中の患者。日中と夜間で呼吸器の設定変更を行っていた。（日中は８時か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D62EE23B50947AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直帯に入院となった８か月男児。呼吸性アシドーシスやＣＯ２貯留があり、ＨＦＮＣの適応と考え、ＡＩＲＶＯ２の準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E31C79B0F6A750
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月9日23時50分心電図モニターリコールした時に、心電図モニターが入床されていないことを発見した。心電図モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E5CA74E32A6184
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１が２／２ １７時３０分に準夜勤帯始まりの訪室をした時、ＨＡＭＡボトル内の排液量は１２００ｍＬであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H364F2374B9321A74
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯でペア看護師からA氏のモニタを除去したと報告を受けたが、自身がモニタを確認することはなかった。同日、17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A56E75357051801
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性大動脈解離に対しラッピング術後12日目の患者を日勤で受け持っていた。前日よりオートセットCS‐A（陽圧呼吸...
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