事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043E97084C47E809
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年8月3日に心房細動に対しABLを施行された患者。入院時より24時間、心電図モニター監視のもと入院され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BFBBBF89DA9471
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折でγネイル実施。手術器械は業者より搬入。担当器械出しとして業者より器械受けをした。搬入されたパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3D7E0159AB0831
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後に器械を手術室内で確認。バネフックについては手術中使用しなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FAF242F3A6F6A77
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の両眼同日眼内レンズ縫着手術を器械出し一年目看護師A、外回り看護師Bで担当した。看護師Aは執刀医に内視鏡の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H149AF6DB87DBF7DA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来でCFの検査予約が入った患者にペースメーカーが挿入されていたが、確認不足でCEへ未連絡のまま説明ブースへ案...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B215E72946F23B9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４時に患者当人がオペ室へ入室。手術準備に殆ど時間を割けず、当事者と上級医で性急に準備を行っていた。本来静脈麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D62EE23B50947AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直帯に入院となった８か月男児。呼吸性アシドーシスやＣＯ２貯留があり、ＨＦＮＣの適応と考え、ＡＩＲＶＯ２の準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F66D9B828371B95
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後に点検をしたところ、顕微鏡とナビゲーションを接続するケーブルのコネクト部分が破損しているのを発見。 手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E5CA74E32A6184
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１が２／２ １７時３０分に準夜勤帯始まりの訪室をした時、ＨＡＭＡボトル内の排液量は１２００ｍＬであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5026C4DA152FCFF1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時ＣＴ出棟時に経鼻気管挿管チューブより人工呼吸器を接続していたが、人工鼻の酸素２Ｌ／ｍへ指示変更となった。...
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