事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043E97084C47E809
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年8月3日に心房細動に対しABLを施行された患者。入院時より24時間、心電図モニター監視のもと入院され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081689B977EEC0E5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護部の連絡もで輸液ポンプの無断貸し出しがあり、病棟内で探すと本日OP患者の病室で無断貸し出しのポンプを発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE84942143D5205
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカ挿入中の患者。モニタ上ペーシング波形で経過していた。4時頃よりペーシング不全を認めて、アラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E1858CD1E506BAB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
タービンにバー接続し歯科医師に手渡し、医師が歯科治療台に接続後治療を開始したが、使用開始まもなくしてタービンか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127FE8CEA8CCB02F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のSPO2モニターが足りておらず、別患者から借りる必要があり、外せる患者がいないかを聞かれ、指示を確認せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C0357CEDEA9F920
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮的大動脈弁置換術を行った患者で一時的ペースメーカーを挿入していた。発生日時の朝からペーシング不全を起こして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DBC6B88D536FBBA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高カリウム血症で入院となった患者に、心電図モニターの処置指示が出たが、点滴の内容に気を取られ、無意識で指示受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DE6C10E7463A1EB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査から帰室した際、モニタの認証はしていたが入床処理を忘れていたことを同職者が発見した。帰室時から心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C45EAE631801D6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素0.5Lで使用中。オペ出しのためコットに酸素ボンベを準備しボンベのバルブをopenの方へ回し流量計を1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33E192CA293A2179
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急患者の心電図を取ったが、Ｖ１Ｖ２の電極を間違っていたことを後日、検査科からの指摘で気づいた。
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