事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0251E53C80C4FCE0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路プライミング時に回路クランプの閉め忘れを点検時に発見することが出来ずスルーしてしまった。 透析開始時ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0592917346F77EB6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
連日手術件数が多く緊急手術もあり、さらに術式の変更など煩雑な状況が続いていて、手術遂行のために、器械室担当看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2059E082BF8141F2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時にコアヒビターのセッティングを介助者と確認した。 穿刺後、抗凝固薬注入ラインのクランプを開放し忘れ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5041A78F8E33563F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年5月7日12時5分頃、透析機付近に水漏れあり、ダイアライザーとカプラの接続部より透析液が漏れているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H738CAE77995F4B70
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時の穿刺の際、誤って静脈側に15Gの針を用いた。 針の準備は正しかったが、用いる部位を誤った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H944499974C070528
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に抗凝固薬の初回注入が2度にわたり行われた。当該装置は初回注入が自動的に行われる設定だが、失念し手動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F5B62A1E3C354F4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
毎朝透析室では、患者が透析する透析用機器の準備を行う。 前日にダイアライザを準備して回路を組み、翌朝（透析当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB04B7A7FEE759C1F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後のため抗凝固薬が低分子ヘパリンからナファモスタット・メシル酸塩に変更となった。 医師は透析装置の初回投与自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFB6AA15A507C39B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前の除水計画にて、最大除水量4.0Lを設定し開始したが、除水速度の確認を怠った。 当該患者は3hHDの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC7DBDB962BC8DAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、血液回路(Ａチャンバ)クランプの閉鎖忘れに気付かずに体外循環を開始してしまったため、血液が数mL程...
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