事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09255E900C0BBBE6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月7日(金)。患者固定具が柔らかい状態であった。 固定具を硬化させるために、吸引器を用いて空気を抜いていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C9E4EE82179B987
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アブレーション時のEPSでスティムレーターを使用するが、設定単位が(ms)(bpm)の二種類ある。150bpm...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FCAB9756AA83F43
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線治療のガントリ回転時にガントリと患者が接触。事実確認と報告の遅れがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA609E6EA0ABBA6C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素吸入をして車椅子にて出棟した患者が放射線治療を行い病棟へ戻る時に、酸素が供給されていなかった。治療室の酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF056786BFCB050E0
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線治療装置の始業点検時にインターロックが発生し、ビームが出力できなくなってしまった。一度装置を立ち上げ直し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBF2E5CC7E675CCA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテル検査に使用する滅菌物は数が決まっている。昼に休憩から戻ってきたときに交代で検査についていた看護師から...