事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H149AF6DB87DBF7DA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来でCFの検査予約が入った患者にペースメーカーが挿入されていたが、確認不足でCEへ未連絡のまま説明ブースへ案...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25BAE5EA33B4AA24
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕当番終了時、凝固の機械を洗浄する際、試薬の蓋をしたまま洗浄をかけてしまい「ピペットクラッシュ」というアラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E2A2D1D4676A10
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セデーション下にてＣＦ施行予定の患者に、事前に酸素カニューレを装着し、検査を開始した。酸素は流れていないという...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D02D46F4101D91E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラの咽頭麻酔を施行する際、患者頭側壁面に取り付けられていた吸引器が落下。一部が患者の右額部に当たり、額部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69A3E7BE72B7AF0A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小腸カプセル内視鏡システム不備のため、検査施行できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H860C3947BC4F4AFE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の精度管理後、ルーチン血糖を測定中、AM8：42頃から突然測定値が高値に出る現象が起き始めた。精度管理直後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H886A060AD9230D1E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポリープ切除中、患者に気分不良・血圧低下の症状あり補液開始。検査終了後にペースメーカ留置患者であることを医師・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC038A24CB4728E17
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡検査の準備のため検査担当ナースはスコープの先端カバーを取り付けた 検査開始、検査の途中で当事者は検査担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2C35ABC8789CC16
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者がリーダー席のセントラルモニターに現在検査室内に入室している患者名とは違う名前が掲示されているのを発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD33A682AEC4792E3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第２透視室でドレーンの交換実施し、患者を処置台からストレッチャーへ移乗するために処置台の高さを下げている時にＨ...
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