事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BF37714FC0F2474
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時的ペースメーカのペーシング不全が起こり、一時的にHR30台に低下した。原因としてケーブルとカテーテルの接触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70D55A7889DA43C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DCの機械チェック時、DCパッドとコードが本体機器と接続されており、簡易動作チェックを行った。ペーシングチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DEED5679F57071D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＳＶの加湿用蒸留水が回路に溢れマスク内に流入してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E182EA9AE8BBE81
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Aは気切後、呼吸状態が安定した為、人工鼻より酸素2lを吸っている状態であった。口内の痰は自身でティッシュへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H889BFFE390809196
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDF施行前に機器の準備を行い開始したが、開始時に輸液ラインのクランプが出来ておらず、プライミング液が300...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB222B882507E9193
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の呼気側の回路からのリークを発見した。 前勤務者との引き継ぎ時に呼気・吸気のＴＶ較差が１００ｍＬ程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4FAE5B0C65CE165
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日18:35にAライン抜去実施し、ステプティにて保護していた。20:45頃にリムーバーにてテープ部分を湿らせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB827514FAA32374
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの酸素無投与。 カテーテル室に出棟するため、19時39分にリーダー看護師がモニタ心電図を外し、IABP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF928D835510C351
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師3名でCT出棟の準備に取りかかり、酸素ボンベを看護師Aが用意し、看護師Bが中央配管につながっていたチュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE419E70A656E040D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直帯で入院した患者。担当医がセントラルモニタをリコールして発作性上室性頻拍を発見したため、抗凝固療法を開始す...
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