事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BA1CED1F4E7D87
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症筋無力症で入院していた患者。午前中にＮＰＰＶ３時間離脱していたところＣＯ２ナルコーシスになったため、１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E46924BA748BAA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は重症症例で気管挿管されており、移動用ベンチレーターで呼吸管理されながら手術室に入室した。手術中は、脳外科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2905AC65367C334E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸困難で救急搬送された患者に、リザーバーマスクが使用されていた。血ガスの結果で酸素マスク５Lに変更した。 ５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F434DF8FAA605A6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクシス上に退院した患者Ａの名前が残ったまま、次の入院患者Ｂのバイタルサインを測定し、約１分程度患者Ａのカルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60A429D197470336
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＨＦ（ネーザルハイフロー）で酸素投与されていた患者のベッド移動を行った。移動時、ＮＨＦはバッテリーを積んでい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFB0573B687F7C03
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
蘇生に成功した心停止の患者で初療室で処置後救命センターに入院した患者。医師より家族に説明をしDNARの方針であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4D643D2049525AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来で診察中、外耳道内を観察するために耳鏡を使用した。その際耳鏡用チップの装着を忘れ直接観察してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF8BA4B707AEB473
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時CT帰室し、呼吸器装着時に加湿器電源を入れ忘れた。その後も確認不足で気づけず、次勤務者が17：40発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0DCEF8A9FE3629A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８年９月２５日１９時頃、当直臨床工学技士は救急病棟看護師よりベッドサイドモニタとセントラルモニタのアラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD312350EAA83155B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下血を主訴に来院された患者が貧血進行あり、SPO2値も低く経鼻酸素２L投与開始されていた。 当事者は、出勤した...
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