事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11485538CDFC790D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰ導入時、処方圧をオート４?８ｃｍＨ２Ｏのところ、設定変更をし忘れてデフォルトの４?２０ｃｍＨ２Ｏのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275DDAEE19E74C49
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師により、点滴ラインに薬剤を満たすところまで準備された状態で交代した。 KCLは急速投与により心停止の危...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D0258C57A56E5E3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外科で通院化学療法中の患者。処置室担当看護師に外科外来看護師よりフーバー針抜針の依頼があった。外来処置室に移動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H437DD9E6641BB7AC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAG検査が終了し、車椅子移動、TRバンドのエア抜きを2cc行った１分後に患者が意識消失。HR50台、血圧70...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H497C98864CCFE3EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科で実施されている臨床研究において、治療２クール目に使用するＰＲＰ（多血小板血漿）を調製するため、患者よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F567454767610A1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定中、以前入力したはずの風袋コメントが抜けているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCDB9E62F8FD1845
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９時００分に酸素２Ｌ／分から１Ｌ／分へ減量した患者。１１時３０分頃に、耳鼻科外来に出棟のため看護師にて車椅子へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD079F556E62FBFA5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性気管支炎で輸液指示が出ていた患者様。医師より採血・輸液指示があり、医師に点滴挿入、採血実施してもらい、看護...
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