事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00307CC251F6FED1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6階東病棟に8階東病棟の患者様の輸液類が小型搬送器で配送されてきた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00474820C89CF75A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症の既往あり、気管切開+声門閉鎖術後より末梢点滴からソルコーテフ注50mg+生食50ml(1m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007B1921F86CD74E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方にてパンテチン、マグミットが各3錠/1日3回毎食後(12/21:夕食後開始)一包化で処方された。朝昼夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0111ECD7BD70E936
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/4入院患者の荷物チェック時に持参薬についての確認を忘れてしまった。入院中の処方薬は処方されていた。次勤務の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011CBEE3A217DDDC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室にて抗がん剤を投与している患者。他看護師より輸液ポンプ設定値のダブルチェックの依頼があった。輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01942CD4423AB10E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
報告者とは別の看護師が、朝、患者のもとへ伺った際にオーバーテーブルに前日のみものと思われる眠前薬が残っていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02043FDE3DA225F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧高値でニカルジピンを開始した。ニカルジピンルートのクレンメが閉じており、約10分間投与されずにいた。他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032B977D4C8A84B9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
在宅TPN用にエルネオパ2号 2000mLが処方されていた。規格違いの1000mLにて調剤されていたが、気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053A04DCEE7F8C5A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急搬送された患者が救急外来で入院することが決まった。医師Aは入院決定まで担当し、入院後の指示は医師Bが担当し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0548D8D143C42880
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/23の朝からイーケプラ錠500mgの内服が開始となる患者。同日の夕食後から内服予定であるツムラ17五苓散も...