事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009631E2CFF6B8D2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成27年10月3日、患者Aの間接介助であった。当日は手術件数も多くあり、急遽、間接介助の記録担当となった。麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015713B3DB73666E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日に泌尿器科受診の予定があったので、リーダー業務で内容を確認していたところ、フルタミド(オダイン)が処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020B1A9BA13ACBB0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年9月26日狭心症に対し冠動脈バイパス術を施行。内服1日管理中であった。10月24日当事者は、昼分の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022F31801D0D2F2F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師1が注射薬カートに入っていたフィニバックス2Vと生食TN100mL1セットやその他の注射薬を確認後、カー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028018AC4FDD111B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/18のリーダーが患者の10/17の医師記録を確認したところ、「本日でヘパリン終了」と記載してあり、10/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C7BC8549F2FC1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
YDソリタT3・200mL点滴静注の指示あり。ボトルを内科処置室で準備した。準備したのは、YDソリタT1・20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04377D82FFCA6FC7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミケルナ配合点眼液を調剤するべきところをミケランLA2%を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CF2A4D5913D0A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚潰瘍で入院されている患者。17時に入院患者の情報を取った際には点滴のオーダは無かった。全ての患者情報を取得...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058A3CB38BD19FBE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止に伴いラベル破棄できず
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0658C4359D19E0F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後当日のみ血糖測定4検とスケール指示あり。1/16 23:45血糖測定し214mg/dLと高値であったが、ス...