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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011CBEE3A217DDDC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室にて抗がん剤を投与している患者。他看護師より輸液ポンプ設定値のダブルチェックの依頼があった。輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05119A9037A39CB1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中咽頭癌のため抗癌剤治療を行っている患者。毎朝体重測定を行っており、医師より「前日比2Kg増加時は ラシックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053A04DCEE7F8C5A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急搬送された患者が救急外来で入院することが決まった。医師Aは入院決定まで担当し、入院後の指示は医師Bが担当し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F719EBEE7820F5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年7月20日の院内処方にて呼吸器外科よりエリキュース錠5mg(1日2錠)90日分が処方された。合計18...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FC6E1517663AFB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法を実施している患者。輸液ポンプにて抗がん剤を投薬していたが、流量の設定を間違い過少投薬になっていた。他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7FE545A3536C24
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法を施行する患者の前投薬の内服を忘れた。前投薬投与後、治療直前に患者からの問いかけにて発覚した。その時点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE2DB8E2E680D86
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後4日目の児Aを担当。母児同室の児は1日目、4日目にK2シロップ内服のルチンがあったため、K2シロップを母へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1016C5D007500FAF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日処方日で、処方箋を担当看護師が本人のベットへ配布したが、配布時の名前確認を怠ってしまい、他の患者の処方箋が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10E6086B980026C3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/15意識障害のため入院し、挿管人工呼吸管理中であった。人工呼吸器離脱困難のため5/17救急科主治医より耳鼻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H110942A7C581F257
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
つなぎ処方の残薬を詰める際、ツロブテロールを残3日分ほど詰め忘れて、鑑査も気づかず病棟に上げていた。看護師にて...