事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C64456B030BDDB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続透析を行っており、抗凝固剤はナファモスタットを５％ブドウ糖液に溶解し、シリンジで投与していた。 １３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BC5E0A7F9BF313B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／23、化学療法実施（CDDP＋VNR）。10／24、ハイドレーションがあったため、深夜看護師は室内にあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129A69EED9E378D4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時４５分、輸液ポンプのアラームが鳴ったため、点滴室へ行った。アラームは完了で鳴っていたが、１２時１０分に交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F377E2111AD28B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部食道癌の患者。呼吸困難感あり入院当日よりモルヒネ塩酸塩注射開始となった。モルヒネ１Ａと生理食塩水１９ｍｌを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AE8C988E5B8C3AE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急透析患者。カテーテル挿入後透析センターに搬送され、デバイスを装着予定であった。 その際、デバイス挿入前に生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28E616D1D1E0B52E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ガスコン１錠、アミティーザ１ＣＡ、センノシド１錠の一包化調剤の際、分包機から誤って１包だけセンノシドが２錠で出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6BFC88EF545395
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣＡＰ開始時に抗凝固ラインのクランプを開放していなかった。開始から２０分後ＩＰ閉塞のアラームが鳴り、事態に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32BC04A7E63A1D22
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／26 2時。朝の内服薬を確認中に、処方せんに指示の無い薬剤（半錠が一つ）が混入されているのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D53520D8A83E363
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日本脳炎の予防接種に平成２９年１２月２６日に来院。 １期の追加で３回目の予防接種にて来院。 患者の母より問診票...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4713A9927644F7D2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月2日12時頃、一包化調剤を行った。その際、ロサルタン錠がカセットに不足し、ロサルタン錠を薬剤師Ｂに確認して...
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