事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00474820C89CF75A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症の既往あり、気管切開+声門閉鎖術後より末梢点滴からソルコーテフ注50mg+生食50ml(1m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0226C8454145A492
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は肝膵内科と泌尿器科から内服が処方されており、入院時から主科の医師により全て院内処方へ変更されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0323C4941C5ED9AF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
対象患児の1/17(水)22時分のデカドロンの投与がされていないことを、1/18(木)0時頃に準夜リーダーが発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E10B87D2694CC2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者の朝6時の点滴を準備するため、注射室内で電子カルテと注射ワークシート、カートに用意された物品を取り揃えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05145F76BA69AE5A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服時(10時の分)、ナースステーションにいる患児が与薬する患児だと思い込んでしまっていた。パソコンと一緒...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0658C4359D19E0F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後当日のみ血糖測定4検とスケール指示あり。1/16 23:45血糖測定し214mg/dLと高値であったが、ス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06830C7B3D37EBE4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年4月12日完全房室ブロックでPMI予定で入院し、同日施行された。4月18日冠動脈評価のため心臓造影C...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089A04FEA6D18ABA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬カート内に昼からの継続処方薬がないため、他看護師に薬を組むようにお願いした。他看護師からは「やっておく」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D712788D2E7627
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右乳癌、髄膜播種で入院している患者。転入時より内服薬は自己管理していた。12時30分に昼分内服確認にいき、本人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0934D18CCC24E56B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前薬(コレバインミニ)の配薬を忘れており、日勤帯の看護師の指摘により、内服忘れが発覚した。医師に報告し、内...