事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
120件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032B977D4C8A84B9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
在宅TPN用にエルネオパ2号 2000ｍLが処方されていた。規格違いの1000ｍLにて調剤されていたが、気がつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0502D68B9AA40A0A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師3名、看護助手の4名で夜勤中、1時30分から看護師と看護助手が休憩に入った。休憩中の看護師の受け持ち患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126D13073FAC0409
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/5, 7/6,7/7朝とACEiの内服をしていなかった。 少量から開始しており、患者には影響は認めなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1593A53B1CBFA33A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／２１１：００ 点滴ルートにロックコネクターを接続してCVポート針留置し化療開始した。8／2 15：00頃 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H160C264EECE0AECF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／20 AM4時頃（夜勤中）受け持ちの看護師本人が点滴更新時ビーフリードの上室、下室開通をせず患者に投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16AA4CBF2972062D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤の看護師Aに患者の夕分のザジテン点眼が未実施であると申し送りを受ける。 ザジテン点眼が新しく処方された物...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19425F0AC91ABABE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン５ｍｇ８錠／日を朝６錠、昼２錠内服するよう指示があった。朝食後に誤って昼食後分を配薬してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D010B353FB6E4A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯看護師が朝食後に内服するプレタール、トラゼンタが１錠多く残っていることに気がつき、前日の朝食後薬の配薬忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B11BA321777602C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８：４０患者よりナースコールがあり、痛み止めのロキソプロフェンを内服したいと希望あり。患者本人に今日内服した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B88ACEF2F427CBD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／１５の朝食後薬を配薬する際に、アストミン錠１０ｍｇの薬袋にアジルバ錠２０ｍｇ０．５錠が１つ入っており、また...
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