事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00022AACCF3DF913
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/11の8時頃持続の点滴（ソルデム３A)を60ml/ｈで夜勤が交換する。10時に60ml/ｈで滴下しているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00474820C89CF75A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症の既往あり、気管切開＋声門閉鎖術後より末梢点滴からソルコーテフ注５０ｍｇ＋生食５０ｍｌ（１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020B1A9BA13ACBB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１８年９月２６日狭心症に対し冠動脈バイパス術を施行。内服１日管理中であった。１０月２４日当事者は、昼分の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022F31801D0D2F2F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師１が注射薬カートに入っていたフィニバックス２Ｖと生食ＴＮ１００ｍＬ１セットやその他の注射薬を確認後、カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03197A5024D6293D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院の患者にハンプ持続投与指示があったが、末梢静脈点滴本ルートの側管より接続されていた。また、定期でラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032CCFBCCD67C75D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＯＰ前中止薬であるロトリガ粒状カプセル２ｇを見落としてしまったため、患者がＯＰ前日である７／２４まで服用してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036B558ECFE70A1D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝昼ともに食事摂取量が少なく、食事スケールアウトしていた。担当看護師は食事スケールがあることを認識しておらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C935DF917E0FDC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬が、本来であれば酸化マグネシウム1包、カナマイシン1錠のはずであった。しかし、酸化マグネシウム1包と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04377D82FFCA6FC7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミケルナ配合点眼液を調剤するべきところをミケランLA2％を調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0447181FF73FB90C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
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