事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009631E2CFF6B8D2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成27年10月3日、患者Aの間接介助であった。当日は手術件数も多くあり、急遽、間接介助の記録担当となった。麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015713B3DB73666E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日に泌尿器科受診の予定があったので、リーダー業務で内容を確認していたところ、フルタミド(オダイン)が処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02415BE9D8C19FD1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 9/1816:12カルテ記載
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028018AC4FDD111B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/18のリーダーが患者の10/17の医師記録を確認したところ、「本日でヘパリン終了」と記載してあり、10/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C51275407E4E59
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日朝食後内服のビソプロロール5mgを2.5mgに減量の指示があった。看護師配薬であり、夜勤看護師は内服薬を準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0430C488FBD9CF1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者。6時半、9時、12時、15時、18時、21時にスタレボLの内服あり。23時30分にリーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0449D2557988096D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を自己管理している患者であった。しかし、自己管理の処方箋の中に、看護師管理の処方箋が混ざっていた。それに気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CF2A4D5913D0A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚潰瘍で入院されている患者。17時に入院患者の情報を取った際には点滴のオーダは無かった。全ての患者情報を取得...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D3D14E41DA0BE3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
28日朝食後から新しくネキシウムを内服するよう、処方が27日に出た。その処方箋が病棟に届き、ダブルチェックでセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0502D68B9AA40A0A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師3名、看護助手の4名で夜勤中、1時30分から看護師と看護助手が休憩に入った。休憩中の看護師の受け持ち患者...