事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
192件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040AF064D9A7DBC0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＬＬ ＶＬ＃１５ ｄａｙ２９、ムコール肺炎の患児。夜勤看護師が、患児母より昼分のプレドニンを内服していないと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053A04DCEE7F8C5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急搬送された患者が救急外来で入院することが決まった。医師Ａは入院決定まで担当し、入院後の指示は医師Ｂが担当し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0571F215A3F0A7ED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時の抗生剤実施を忘れ、日勤者の報告で気づいた。 主治医に報告し、次回投与時間は14時であるが、9時20分発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BD31823B826F79
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時にルンバール予定のため、医師指示にてバイアスピリン１００ｍｇ１錠内服中止の指示あり。持参薬リマプロストア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080158FE3521F1C1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両停留精巣あり、４／１０に両精巣固定術を行った患者。４／１１の昼よりケフラールを内服していた。４／１３の昼食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CE5E8A57CE6B74
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／27にPCI目的のため患者が外科病棟より転科となった。その際申し送り事項があまりなく、転科後も外科へ患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0934D18CCC24E56B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前薬（コレバインミニ）の配薬を忘れており、日勤帯の看護師の指摘により、内服忘れが発覚した。医師に報告し、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A289E92B85720BC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時にソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを投与した。１８時に準夜勤務看護師が訪室したところ時間６３ｍｌ／Ｈで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE2DB8E2E680D86
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後４日目の児Ａを担当。母児同室の児は１日目、４日目にＫ２シロップ内服のルチンがあったため、Ｋ２シロップを母へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D46876F9B78749C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵ退室後の患者で退室時に医師から口答指示を受け、０時に時間４０ｍｌでオーダーのソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを...
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