事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001D8DB386730E2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日から食事開始予定であったが、インスリンの指示は固定打ちと食事量スケールがあった。食事スケールの欄には『食事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0097DE1B2146E315
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ENPD留置後、帰室時ビーフリード輸液500mlが指示通り落ちていた。帰室時、全身状態観察後1時間後再度訪室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00ED7B3459CA9FBC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラパロ下胆嚢摘出術の術後1日目。術後3時間後より安静解除となっており、見守りや介助等なくトイレ歩行や洗面所等へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0226C8454145A492
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は肝膵内科と泌尿器科から内服が処方されており、入院時から主科の医師により全て院内処方へ変更されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026374D4CF25057D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/2深夜帯のスタッフより、CHDF用の5%ブドウ糖液の量が多いのではないかと指摘あり。 5%ブドウ糖液250...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A9C061129BA47B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸炎疑いにて外来でモベンゾシン静注用1g 1V+生食100mL 1時間で投与の指示が出る。穿刺後、輸液滴下確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AD46BC8AD1365C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院処方でツムラ68番が処方されたので調剤するため取り出そうとしたところ、1包のみ38番が箱に入っていることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032B977D4C8A84B9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
在宅TPN用にエルネオパ2号 2000mLが処方されていた。規格違いの1000mLにて調剤されていたが、気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032CCFBCCD67C75D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
OP前中止薬であるロトリガ粒状カプセル2gを見落としてしまったため、患者がOP前日である7/24まで服用してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0379EB4D7120FA8B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、消化器内科の処方切れのため主治医へ処方を依頼。処方された内服を確認する際、昼まで内服されていたたトラマー...