事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001D8DB386730E2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日から食事開始予定であったが、インスリンの指示は固定打ちと食事量スケールがあった。食事スケールの欄には『食事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00474820C89CF75A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症の既往あり、気管切開+声門閉鎖術後より末梢点滴からソルコーテフ注50mg+生食50ml(1m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005DDF58EE4E7781
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎癌の膵転移に対し、9月29日膵全摘術施行。近日退院予定であった。内服薬は看護師管理であったが、11月17日か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0063986C14B1C14E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
セイブルを調剤するところ、ボグリボースを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007B1921F86CD74E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方にてパンテチン、マグミットが各3錠/1日3回毎食後(12/21:夕食後開始)一包化で処方された。朝昼夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008461C35A42047E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/30イレウスにて入院。2/5より内服開始となり、同日夕〜内服自己管理としていた。2/9 11時半頃、患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0089AD6B8D4B9286
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
利尿乏しく医師よりフロセミドIVの指示あり。1日3回の定期打ちで、そのうち1回が10時に投与するよう指示あるが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009631E2CFF6B8D2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成27年10月3日、患者Aの間接介助であった。当日は手術件数も多くあり、急遽、間接介助の記録担当となった。麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0097DE1B2146E315
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ENPD留置後、帰室時ビーフリード輸液500mlが指示通り落ちていた。帰室時、全身状態観察後1時間後再度訪室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01096CB03373C30E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月26日ゼストリル錠5mgを半錠にするべきところを10mg錠を半錠にし、調剤者に手渡した。その後、調剤、鑑...