事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00307CC251F6FED1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6階東病棟に8階東病棟の患者様の輸液類が小型搬送器で配送されてきた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011DF19B4894D1F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
DM加療中の患者。6月27日12時台に「6/28ヨリ フェブリク増量、アクトス中止し、ジャヌビア開始。」という...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0171C98C5F2CB93E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿管癌のため2泊3日で化学療法のため入院した患者。 インスリングラルギンBS注ミリオペン「リリー」を自己注射し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020B1A9BA13ACBB0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年9月26日狭心症に対し冠動脈バイパス術を施行。内服1日管理中であった。10月24日当事者は、昼分の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0226C8454145A492
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は肝膵内科と泌尿器科から内服が処方されており、入院時から主科の医師により全て院内処方へ変更されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022F31801D0D2F2F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師1が注射薬カートに入っていたフィニバックス2Vと生食TN100mL1セットやその他の注射薬を確認後、カー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028018AC4FDD111B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/18のリーダーが患者の10/17の医師記録を確認したところ、「本日でヘパリン終了」と記載してあり、10/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F40CC0A004851E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/8、退院サマリー準備のため、他院紹介状を確認したところ、エポジン750単位 2回/週投与指示であった。6/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0323C4941C5ED9AF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
対象患児の1/17(水)22時分のデカドロンの投与がされていないことを、1/18(木)0時頃に準夜リーダーが発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038F09E88A076B33
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/6の朝8:40頃、夜勤リーダーより薬剤保管用の鍵を受け取り、鍵受け渡し用紙にサインをした。夜勤からの申し送...