事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EE93A7C85AD33A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回路の抗凝固薬コアヒビターが準備・セッティングされていないまま治療開始し、ファーストチェック者とセカンドチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1482C0823F7F4160
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析指示変更が不十分で抗凝固薬の初回量が自動で注入されなかった。 透析開始時の手順の【初回量の自動注入実施を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15CF119561777A1C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オレンシア終了時、血管漏出の有無を確認するためにフラッシュする生食シリンジ10ccを、患者と確認した後に失念し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22EBF395523362D3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/31、17時ごろ手術室で麻薬の補充交換を行った際に、処方箋と注射薬の残液と空アンプルの３点を一緒に持ち帰る...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F17173BD70EEB41
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェルムカプセル100mg７カプセルが処方されていた。間違えて１４カプセル調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45FB0E8A4FF29899
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食量が６割未満だったため、インスリンを投与する際、医師の指示コメントには主食６割未満〜３割以上はヒューマログ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CA5A9B63F84611C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者より透析患者へのCTコロノグラフィー検査オーダーあり。透析患者のオーダーを行う場合には通常撮影室への事前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66F7629D3618B76A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日透析開始時に医師に抗凝固薬の確認が必要な患者の透析回路のプライミングを行った際、確認の札がかかっていたのに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H801656E26679583C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと自宅でもうつ病の薬を自己管理で内服していた。術後も、本人管理で内服出来ると考えA管理とした。本日（術後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83B724148D8BDAB6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に内服タイマーを入れ忘れた。その後の確認を怠ったため、発見できず、透析終了時に気付いた。
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