事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
98件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009631E2CFF6B8D2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成２７年１０月３日、患者Ａの間接介助であった。当日は手術件数も多くあり、急遽、間接介助の記録担当となった。麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7B1B34AA1C258D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者の間接介助とＰＡＣＵを担当していた。患者帰室後、未使用のエスラックス５０ｍｇ１Ｖを鍵管理の保冷庫に返却す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11195C451DADC57A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術野で使用する２％局所麻酔薬をラベリングシールがないまま2．5CCのシリンジで２CC吸い、26G針をつけた。ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2A96D61A4A8CB6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前投与予定のセファゾリン0．5g（粉末バイアル）を生理食塩水100mlに希釈すべきところを、ロクロニウム50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H222CA8E76212B982
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側弯症手術を受ける13歳の患者に対し、手術中の鎮痛薬として本来であれば、アルチバ2mgを投与するべきところ、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24380C72E616271B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急手術の患者が病棟からシリンジポンプを装着して入室。シリンジポンプ本体にヘパリンの指示のラベルが貼付してあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2497102E96ACF063
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中処方指示があったセフメタゾールナトリウム１ｇを生食水キット１００ｍｌに溶解するの忘れ、生食水だけを投与した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25EBCC8D0CD2BE0F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
使用済のエスラックス２５ｍｇ１Ｖを鍵管理の保冷庫に返却する際に、未使用のバイアルを返却する場所に返納した。他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H265ED18771AACFCE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
筋弛緩拮抗薬は本来麻酔科医師の指示のもとで準備し、保管場所は麻酔器や患者のそばではなく、患者カートの上に置くこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H295EB5A5A77C0A45
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／29、手術室で腹腔鏡下ヘルニア根治術予定の患者入室前にブリーフィングをした際、執刀医にセファゾリン1ｇと口...
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