事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00022AACCF3DF913
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/11の8時頃持続の点滴(ソルデム3A)を60ml/hで夜勤が交換する。10時に60ml/hで滴下しているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001D8DB386730E2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日から食事開始予定であったが、インスリンの指示は固定打ちと食事量スケールがあった。食事スケールの欄には『食事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00363219FC3D02AD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時40分、他患者の対応中に血糖値が107mg/dlと患者から報告を受けた。7時50分、配膳車での配膳が終了し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00474820C89CF75A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症の既往あり、気管切開+声門閉鎖術後より末梢点滴からソルコーテフ注50mg+生食50ml(1m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005DDF58EE4E7781
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎癌の膵転移に対し、9月29日膵全摘術施行。近日退院予定であった。内服薬は看護師管理であったが、11月17日か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008461C35A42047E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/30イレウスにて入院。2/5より内服開始となり、同日夕〜内服自己管理としていた。2/9 11時半頃、患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0097DE1B2146E315
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ENPD留置後、帰室時ビーフリード輸液500mlが指示通り落ちていた。帰室時、全身状態観察後1時間後再度訪室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0111ECD7BD70E936
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/4入院患者の荷物チェック時に持参薬についての確認を忘れてしまった。入院中の処方薬は処方されていた。次勤務の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01450E32D683836D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方オーダにより夕食後薬としてワーファリン1mg 3錠、0.5mg 1錠を準備。夕食後の内服時、患者より「ワー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015713B3DB73666E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日に泌尿器科受診の予定があったので、リーダー業務で内容を確認していたところ、フルタミド(オダイン)が処方され...