事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A9C061129BA47B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸炎疑いにて外来でモベンゾシン静注用1g 1V+生食100mL 1時間で投与の指示が出る。穿刺後、輸液滴下確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C7BC8549F2FC1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
YDソリタT3・200mL点滴静注の指示あり。ボトルを内科処置室で準備した。準備したのは、YDソリタT1・20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0394E28411FA723C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
単位違い調剤払い出し
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048098BD1E0EA0A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
用時に外袋を開封し必ず大室を両手で強く押して隔壁部を開通していなかった。遮光カバーを掛けた為、大室液1と小室液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A565BC55C574E2C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞にて入室中の患者。発熱を繰り返しており、炎症所見も高値な状態であるという理解はしていた。勤務開始時の情...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8A251C069C731F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
FOLFIRI+RAM療法の患者 生食+ラムニスチンdiv.後、インフュージョンリアクションの経過観察目的で ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE941D1DFD4832D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の指示を受けた看護師より、ソリタ-T1号輸液とATP1A生食20mL ivの指示が出たため、カルテを見て指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11629534F0C702CD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中央処置室で定期のフェソロデックス筋肉注射の依頼があった。ベッドにうつ伏せになってもらい、両臀部に23Gの注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138EF791633134BF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチのため、外来でアクテムラを投与している患者。ルート確保し、アクテムラ400mg20ml+生理食塩液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C61B5C7F23A83D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴指示の確認時、薬剤名の確認、氏名、日付確認はしたが、速度指示を見落とした。