事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EB27EA6825C3518
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の退院時に、入院中に内服していた朝食後のネキシウム5日分を渡し忘れ、退院後同職者に発見される。患者に連絡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22B6F2C5C50EE711
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月7日起床時にアクトネルの処方が出ていた。深夜帯で、当日から開始の内服薬を各チームのBOXに投入したが、「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5580748BFD33B5FD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心不全があり、主治医よりハンプの持続投与開始の指示があった。指示にはハンプ1000μg4瓶+ブドウ糖液5%...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40640D913E599421
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
IE加療中の患児。15時の抗生剤を処置台で作成し、シリンジにルートを繋げ準備した。患児がプレイルームで遊んでい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F05608FF5080E69
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵体尾部切除後の患者。朝食後の薬の配薬時、朝分の薬(アムロジピン・アルジバ・ネキシウムカプセル)が1回分多く薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H762B6C7C9A2F4B5F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/16朝からアピドラ注ソロスターが食後打ちではなく食前打ちに変更となっていたが、朝食後に投与し忘れたことが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5AA728B5EFA7B7E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/13夕方よりビオフェルミンR錠を3回/日で服用している患者であった。12/14の昼食後に医師指示や薬袋を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D6762E90B09C043
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。夕食後の空チェックを担当がしていたところクエン酸第一鉄ナトリウムの空を2個発見する(朝夕1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DC4F39BC5A7EF67
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は調剤された1/14・15分のレペタン注0.2mgを鑑査した。その後、ハートセンターの注射薬カートに入れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B9C90D90A89F4E9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/14、院外調剤薬局にて当院消化器外科の薬を受け取る。11/15、朝1回分を内服した後14時頃に入院。患者...