事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2C35ABC8789CC16
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者がリーダー席のセントラルモニターに現在検査室内に入室している患者名とは違う名前が掲示されているのを発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBC97CFDC7581965
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ESD終了後、医師にアネキセートを使用することを確認した。使用の指示を受けた後、アネキセートだと思って手に取っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D02D46F4101D91E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃カメラの咽頭麻酔を施行する際、患者頭側壁面に取り付けられていた吸引器が落下。一部が患者の右額部に当たり、額部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE43494E1DAFAE2C0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師に、点滴が漏れて抜針しルートのない状態のため、本体持参し、検査中必要であれば検査室でルート確保するよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69A3E7BE72B7AF0A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小腸カプセル内視鏡システム不備のため、検査施行できなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H520B7051FE3AE19B
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
2013年から患者プロファイルに「造影剤禁忌」のコメントや表示があったが、問診票の入力に反映されてなかった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H886A060AD9230D1E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポリープ切除中、患者に気分不良・血圧低下の症状あり補液開始。検査終了後にペースメーカ留置患者であることを医師・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC59505A77FCE8B2
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
救急外来より患者Aが心電図検査に運ばれてきた際、看護師が持ってきたファイルのバーコードを使用せずに手動で受付し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8935516BE8600953
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
入院時の心電図検査に患者さんAがストレッチャーで検査室へ来た際、受付する患者を同姓の方で間違えてしまった。(技...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD33A682AEC4792E3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
第2透視室でドレーンの交換実施し、患者を処置台からストレッチャーへ移乗するために処置台の高さを下げている時にH...