事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A041AC39AEB7C00
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性血栓塞栓性肺高血圧症にて5回目のBPAを行いCCUに入室した患者。毎食後にアデムパス1mgを2錠内服の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H685A39C0E3E5CE94
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時20分頃メインの点滴投与更新をする際に、メインの帯とPDAのみでダブルチェックを行い、本来生食500mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E9C6B0EEBE182CB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中の患者に対し、点滴によるステロイドと内服薬のステロイドの両方の指示があることを発見し、重複指示がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8387EB35AF2F2B75
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者よりニコランジル4mL／hと申し送りを受ける。点滴内容を確認すると初回オーダはニコランジル24mg＋生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044D3FF29D866E5E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、1か月前に救命救急センター科から小児科に転科になっていた。小児科医師Aは、救命救急センター科での定期処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58F6EA44CA7B324E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産、低出生体重児の児。１３時からＡＢＲ予定であるため、トリクロリールシロップの指示が出ており準備を行った。ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33CBC63B75F7255A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手順通りに薬剤をダブルチェックした後、シグマート48mgと生食48mL(合計48mL）を作成した。16時30分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BF37714FC0F2474
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時的ペースメーカのペーシング不全が起こり、一時的にHR30台に低下した。原因としてケーブルとカテーテルの接触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1995CB3E89503731
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／９ ８：２０頃、ＧＸカルテで予防接種（４種混合、ヒブ、肺炎球菌、Ｂ型肝炎）の指示を確認する。９：３０頃、指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD2ECDCAAA7538FA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、輸血実施のために昼食が延期となっており、14時頃に食事を提供した。その際に内服を渡し忘れ、その日の夜勤者...
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