事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E10B87D2694CC2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者の朝6時の点滴を準備するため、注射室内で電子カルテと注射ワークシート、カートに用意された物品を取り揃えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A0AA75F0BB253EF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬ケースにある夕食後の降圧剤を配薬し忘れていた。また昼食後の降圧薬も配薬しておらず、夜勤看護師が翌日の内服準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47EECFE9E12C0612
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の患者。末梢持続点滴中。22時に調剤点滴の更新があった。冷蔵庫に翌日分(3/15)の調剤点滴があるが当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DED32A05EE1BF2F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右脛骨近位端骨折OPE後の患者。内服B管理中。4月17日リエゾン回診終了となった。本日、金曜日からの定期処方が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EA139E74314064E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬更新時、看護師2人で更新初回のフラッシュを施行した際、シリンジポンプの使用方法を過ち、3mL/hrフラッシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC56A8CE3EC7371C8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFECE26CCC20F66DB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時オーダの抗生剤忘れを16時に主治医がカルテを確認している際に声が掛かり西俣修正済  報告範囲内発覚し、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB54B4D1E0B672B5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間帯各受け持ち看護師で内服薬を確認して配薬することになっていたが、他患者の対応により食事の配膳が遅れたため他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AB0D63311FEF1B0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院当日に処方された臨時処方を渡し忘れたまま、退院されてしまった。 クエン酸第一鉄Na50mg錠(フェロミアG...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H939295E357CE7EB6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
90歳、男性。消化管穿孔のため入院され、長高齢であること、肺癌がもともとありBSCになっていることから、手術は...