事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DD19027D62C65C9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痙攣重積発作のため金曜日の19時頃に救命センター入室となった患者。救命センターでは注射薬は医師が手書きの指示簿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF7D96AFA36629F8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５：００ 当患者は交通外傷があり、中枢性の発熱があるため低体温療法を［ＡｒｃｔｉｃＳｕｎ５０００体温管理シス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF22E8AD49C8D9C3B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱性痙攣で救急搬送。検査の結果、インフルエンザＡ＋の結果あり。ラピアクタ１５０ｍｇ／１５ｍＬの投与指示あり。点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239B5291CF34F33B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月2日10時頃救急外来にて患者対応中、4歳男児の採血と注射オーダーを医師から口頭指示で受け、他看護師が行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF8BA4B707AEB473
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時CT帰室し、呼吸器装着時に加湿器電源を入れ忘れた。その後も確認不足で気づけず、次勤務者が17：40発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BA1CED1F4E7D87
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症筋無力症で入院していた患者。午前中にＮＰＰＶ３時間離脱していたところＣＯ２ナルコーシスになったため、１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053A04DCEE7F8C5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急搬送された患者が救急外来で入院することが決まった。医師Ａは入院決定まで担当し、入院後の指示は医師Ｂが担当し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5257FDAE1B90E1BE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭痛で来院されと頭部CTを撮影したところ被殻出血があったため処置室に移動しモニタリングをしていた方。 血圧が1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CA4F362B195CB5F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月19日7時頃、救急外来処置室2に患者が搬送された。当直帯の研修医2年目2人（自分含む）1年目1人と看護師数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAE24FC9F408AA49
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
次勤務者より朝の内服（塩酸バンコマイシン散）について問い合わせがあり、内服忘れが発覚する。バンコマイシンはシロ...
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