事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
88件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017098258799FD14
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左前胸部にVAC療法を行っている患者（持続吸引陰圧125mmHg）。勤務交代の時に機器チェックを行った際に、機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCC3D0973C2BE5E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顆上骨折にて骨接合術実施。患者入室〜麻酔導入を看護師A、麻酔科医師B（上席医師）、麻酔科医師C（研修医、麻酔科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E38FD5934487D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
平成３０年１０月２９日手術予定であった患者に麻酔導入後、綿棒で耳垢除去後に鼓膜温計を挿入。その後、他の方法で体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13FBCC41498FF135
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、縫合針を紛失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E969D8ADFE9BDB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着状態での歩行リハビリを行う為、酸素・空気配管をそれぞれボンベへ接続して行った。リハビリ終了後、中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2057FC99230F5099
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（モニタリングの確認不足）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21EFA82860C2C904
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー使用中だったが、EDチューブ挿入のため、カテ室に移動した。圧縮空気と酸素ボンベはSMIの方が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256D12721C53FC65
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：30に医師の指示にてＮＨＦ6Ｌ・fio2：0.25よりカヌラ1Ｌへ変更する。変更時2人で1Ｌで流れているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26108AE2F2C780EA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着患者の心電図波形が検査帰室後に送信機を再装着しても表示されなくなった。電極の貼り替えや再取り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H280625713624367C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に使用する機械を前日、業者と確認をした。手術で使用する順番や使用方法の説明を受けたが、全ての器械の左右の確...
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