事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0106C1BC768A953A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚部エコー出棟の連絡が入り、移動用のストレッチャーに患者を移乗した。酸素化が悪く、カニュラ2/Lで行っていた患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04633627987AB3C4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・フットポンプを付け忘れてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0591E93982C1E7D1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・除水量の入力間違いがあり、透析終了間際に除水量設定が違うことに気づき、30分延長して除水した。(No.670...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0592917346F77EB6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
連日手術件数が多く緊急手術もあり、さらに術式の変更など煩雑な状況が続いていて、手術遂行のために、器械室担当看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A903FC25E82B248
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は胸腔下左肺生検後に主治医と麻酔科医が担送し、11:20集中治療センターに入室された。帰室直後、主治医より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E82B40ACEDB2589
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日、経会陰的前立腺生検を9時から実施予定であったが、実施に必要な頭蓋用テンプレートが外注EOG滅菌から戻って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H245AB028F90FF42F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・フットポンプを付け忘れてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2591FA7089AAEA2C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右大腿骨転子部骨折の手術を執刀医、助手医師、器械出し看護師A、外回り看護師Bが担当した。執刀医より、「95mm...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25BAE5EA33B4AA24
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夕当番終了時、凝固の機械を洗浄する際、試薬の蓋をしたまま洗浄をかけてしまい「ピペットクラッシュ」というアラーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F47DF41F19D2670
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・除水量の入力間違いがあり、透析終了間際に除水量設定が違うことに気づき、30分延長して除水した。(No.670...