事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07528036E995D200
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時30分よりカテーテル室でのBIPAP管理が開始になり、ICU入室後も人工鼻を回路に組み込んでいないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE38BE229F99AAF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月15日1時32分、患者は心不全・狭心症に対する精査・加療目的で当院へ転院搬送された。転院時、患者は挿管され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FAE1F75902CEE44
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開頭腫瘍摘出術後の患者にベッドサイドモニタを装着し観察していた。入床出来ているのか確認しようと思っていたが、セ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F7C5E17AA9ABB35
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺動脈閉鎖症にて全身麻酔下弁置換術中であった。手術開始後、執刀医よりカルディオブレード（手術用デバイスであり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D89339EA5D84D5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左肩軟部腫瘍疑いにて全身麻酔下で四肢・躯幹軟部腫瘍摘出術（躯幹）予定の方。昨日の部屋の掃除時に清掃業者がベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28E626BD56FCA2D3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎圧迫骨折の患者。2/10コルセット採型し、2/17にコルセットが届き、2/19よりコルセット装着し体動予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H330F09691BCB4254
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜で、頚椎前方後方固定術のベッド作成でベッドマットを外して作成しなければいけなかったが、ベッドマットをつけた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D51133A4037FAA5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
送信機を取り付け電源をONにしてもセントラルモニターに波形が送信できなかった。別の送信機に交換して対応、解決し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67E61B660376ED11
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
該当患者は透析中であった。 １１：５０頃 静脈圧下限アラームが発生したため当事者が対応に入った。このとき静脈圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6891B1361C59A585
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に手術器械、部屋の準備を別の看護師が行っていた。当日、必要物品マニュアルに沿って、器械の確認と部屋の準備を...
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