事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0983B3F8AEEB9C8E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯看護師から申し送りを受けた際、NPPVの設定は確認したが加温加湿器の電源が入っているかは確認していなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B839DC332483A4C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：００頃、清拭に入った際にＳＰＯ２モニターの電源をオフにしたが、その後電源をつけることを忘れていた。モニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H414BC9D2656CD14F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下肝右葉切除術でＤＶＤの録画開始を忘れた。手術２時間のところで医師が気づき、開始となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C6AA7D2EDA3C725
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタの電源を付け忘れのインシデント。 午前11時半からシャワーに入るため、心電図モニタを外した。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA75ED3DB7C1ACC33
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器離脱目的でリハビリ中の患者。15〜16時に酸素1L吹き流しを行っていた。16時の経管栄養開始と共に呼吸器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD73E54A328CC71A0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下付属器摘出術当日患者の帰室時にフットポンプを装着し、電源を入れて患者にフットポンプの装着具合や空気によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEFCC32DB56E9DCA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シャワー後にモニタ装着を依頼され、装着を行う。その後、電池を入れ忘れ、モニタの電源が入っていることを確認しない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3399C9FEF30FC06
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代時の申し送りをする際に人工呼吸器の加温加湿器の電源が入っておらず、加温・加湿されていないことが他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF89A2AB3960F3B14
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ルーム９で２件の手術があった。１件目は保温マットを使用せずに手術をした。２件目になる時にＳＰＤが保温マットを敷...
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