事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A03A661EBB6E548
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が悪化し、再挿管になった児。呼吸器を準備した際、換気モードを確認することができておらず、SIMVモード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE84273679DD9B1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3月18日（日）の当直帯に前立腺全摘術（術式：RALP）に使用するda Vinciシステムのセットアップを行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23582080EF4D8293
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科で白内障の手術を新人器械出し看護師Ａ（初めて眼科の手術を１人で担当）、外回り看護師Ｂ、執刀医で担当した。白...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE993383CD81D8A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎に対し、ネーザルハイフロー管理中の患者。指示上では８Ｌ／分のフロー量であったが、フロメーターが１０と１５の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53403D3FA9809DEE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定が医師指示と違っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H538288AC43E0EF86
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時にダイヤル式の酸素流量計で５Ｌ／ｍｉｎ．を投与していた患者の酸素の流出が無い事を発見した。流量設定の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H885E8F16FA7FE11C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロボット支援腎部分切除の手術予定だったが、ダヴィンチの設定が前立腺の手術の設定になっていた。ロールインした後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H963926C9F2B816C6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月13日入院した患者。イレウス管挿入しており、?15■H20、40秒吸引・40秒休みと指示あり。7月17日朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7E11EB41843E34B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤担当看護師と深夜担当看護師の申し送りの際、深夜担当看護師よりIPAP5 EPAP5と申し送りを受けた。しか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9BB509384140559
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚部膿瘍により前日準夜で緊急入院した患者で、末梢点滴より輸液ポンプを使用し持続点滴を実施していた。当日１３時の...
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