事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0251E53C80C4FCE0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路プライミング時に回路クランプの閉め忘れを点検時に発見することが出来ずスルーしてしまった。 透析開始時ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A01823409A902A0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯９時から開始されている、Ｎ?ＤＰＡＰの加温加湿器の温度プローブが誤装着されていることを準夜帯２２時に発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E51410674FD78C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フォンタン術後DKS吻合術患者に使用する人工呼吸器とNO吸入装置の準備を行った際、NO濃度サンプリング位置を誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DF1CE073D5B945E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後3日目であり、人工鼻で管理していた。休日であったため、深夜勤務である当事者が8時頃にトラックケア・人工鼻の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC67E3E211FE5D5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＩＣＵ看護師が定置型保育器を使用しようと加湿槽に滅菌水を入れようとしたところ、加湿槽の中にクロスガーゼが残さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H390FBFC9B3B42DBE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CVポートから薬剤を投与予定であった。前投薬とともに、CVポート専用の針にセフィオフローコネクターSCを組み立...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4962A8ED686E1911
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵからＭＲＩへ出棟時、ＭＲＩ対応の人工呼吸器に呼吸器を変更した際、間違った回路を接続し換気が行われているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C99344D1BDFF32F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H542A0DBBEA297671
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急車内で人工呼吸器を使用しようとしたところ，車載の酸素ボンベと減圧弁の取り付け部分から漏れがあり，携帯用ボン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68FE141BB61D5ADD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUにて始業点検時に圧センサー異常が発生した。呼気カセットを交換し正常に点検が終了した。
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