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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007BA747A742DF51
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6:45 患者はベッド上で臥床中であった。 ベッドサイドに心電計が置いてあり、他の患者に使用しようと心電計を動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B1F199C0C6CF1C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡消化管鉗子セット内のリユーザブルメス先電極延長軸の一部分が焼け焦げて裂けているのが、器械洗浄時に見つかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A1C005791BB5CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術が終了し、器械台上にあるガーゼを全て不潔にした。デグーゼガーゼを並べて10枚カウントし、1枚ずつ声に出しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05DB24A753745843
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右上腕部にPICC挿入を行う目的で駆血帯を患者に使用した。PICC挿入の手技中は患者の、右上腕部に駆血帯が常に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074F3C464B4FF34E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11月9日退院された患者。退院の準備を終え患者の病室へ向かうと、すでに立ち上がりすぐに出られる状態になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081C31AF3E5D8B47
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/16の19:30肺炎、COPD増悪のため経鼻酸素を0.5L/分使用して緊急入院する。流量計をアクアパックに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C084B38379350DA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素再開忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E11E40087889D11
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術でアイドライブを使用し、手術終了後に中のバッテリーを抜かずに回収洗浄室に出してしまった。日本ステリの回収洗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7C6C947E33DA9F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は口唇悪性腫瘍の外回りについていた。手術は仰臥位で行なわれ、患者はフットポンプを両下腿に装着していた。フ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10545E352FF49597
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/4 10:00着で他院に転院予定で9:30に当院を出発する予定の患者。9:20に患者のもとへ行き、チェック...