事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44FF86C19B574B4E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中に行っている人工呼吸器使用中点検のラウンド時、マスク換気専用のBiPAP Visionで使用しているリユ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5041A78F8E33563F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年5月7日12時5分頃、透析機付近に水漏れあり、ダイアライザーとカプラの接続部より透析液が漏れているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DF980B72CA7C6A1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は２０１８年１１月２２日に左人工関節全置換術を施行した。術後１日目であり、医師より歩行可能、ギャッジアップ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D96E220B3FF14DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の視床下核刺激術の器械出しを担当していた。視床下核に電極が挿入され、本体は左鎖骨下の皮下に挿入されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91EFBA9BA3B88603
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当直帯にて再THAで使用した滅菌器械の洗浄を行っていた。このうち、キュンチャーリーマー用ガイドピン（長・短各1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9344D12E639BCEBF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者がカテーテル検査を受けに来られたが、検査室では一つ前に検査を受けていた患者がまだ退室されていなかった。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB222B882507E9193
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の呼気側の回路からのリークを発見した。 前勤務者との引き継ぎ時に呼気・吸気のＴＶ較差が１００ｍＬ程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB57B9746B9EDDEBC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2/14FHR(エクシア)手術にて使用のインナーリング用リリースフォーセプスの鉗子先(直径1ｍｍ×4ｍｍ大)が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0961DA9BDDF2988
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
髄膜炎の患者。日中SIMV（従圧式）＋PSで管理。SIMV回数5回に対し1５回から20回の自発呼吸あり。検査時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1B2BCF6B24DB9F4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工肛門閉鎖の手術を器械出し臨床工学技士Ａ、指導臨床工学技士Ｂで担当した。 患者入室前に機械のセッティングと突...
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