事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A462B8FBE3794F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８年１月１日１５時頃発症の胸部症状にて、２日当院救急科受診。急性心筋梗塞と診断。緊急カテーテル検査を行い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H342959A3871F6458
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、カテラン針が付いたシリンジがあり、カテラン針を外してシリンジのみ破棄した。 その後、医療材料をカウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H367935917C1212D3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカ感染に対してリード抜去術を施行した患者。手術後に一時的ペースメーカを留置し、手術室の一時的ペースメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BF37714FC0F2474
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時的ペースメーカのペーシング不全が起こり、一時的にHR30台に低下した。原因としてケーブルとカテーテルの接触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D90693D3F4DAA26
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務でＷＤで洗浄後のソノサージを滅菌に出した。翌日手術で使用した際、担当の器械出し看護師がセット内のゴール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D5C20D76E8DCE11
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
糖尿病性下肢壊疽に対し、下腿切断術の手術であった。全身麻酔下で執刀医、器械出し看護師A,外回り看護師B、指導看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA8AB6E09821539B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２／１準夜クリーン看護師から当事者（夜勤）へ、流水洗浄後のサージエアトームや他多数の器械を滅菌に出すだけと申し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3FC9FF7B5303362
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヘパリンを持続点滴中の患者。ルート交換する際に、ルート一体型三方活栓の向きを、患者側が遮断されるように向きを変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC7468B53394408A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中心静脈ライン留置、気管切開術をし手術室から帰室した患者。点滴内容を帰室時にペア看護師と確認し読み合わせた。1...
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